台大醫院發生洗腎「接錯管路」疏失,6名病患受影響。發言人王亭貴今天證實,此案發生在5月25日,是一名洗腎室護理師在加護病房接錯管路。
台大醫院加護病房發生替重症患者洗腎時,誤將自來水當成RO逆滲透水使用,共有6名患者受影響,其中1人事發後死亡。但台大內部調查證據顯示,接錯管路和病人死亡無關。
台大醫院發言人王亭貴表示,此案發生在5月25日,是一名有經驗的洗腎室護理師在加護病房作業時,將管路插錯。加護病房的洗腎設備雖有標示,但因「兩條管子都接的上去」終釀錯誤。事發原因還會繼續調查,但現在最重要的事情是照顧病人並避免類似狀況再發生。
王亭貴說,現在洗腎設備都已做防呆裝置,把2條管路改成不一樣,無法互接,且制度上也有做修改,並加強訓練醫護人員。
客製化貼紙至於1名病患在接錯管路後死亡;王亭貴說,目前醫院調查結果,該病人的死亡與接錯管路無關;受影響的6名患者都是重症、住在加護病房的病人,病情本就不穩定。後續將向台北市政府衛生局報告,也不排除對外正式說明。
標籤貼紙的印刷工法是使用凸版印刷,製程包含了:進紙、上版、印刷、切模,可以由一台機器直接完成,上機大約花費 15 分鐘,生產速度相當迅速,15分鐘即可完成一箱(1000張A4紙),所以當製作量太少就會相較不划算。而傳統印刷需事先準備進行複雜的色彩調整及油墨清潔,每次作業較費時費力,需固定更換板材,也因要試印所以會產生大量的印刷耗損,且需要擁有經驗及較高技術水準的操作人員;反之現今數位標籤印刷系統的優勢較多,可以直接從PC端輸出印刷,不需要製版,事前準備也較輕鬆,有較高較穩定的輸出作業模式,大幅降低印刷耗損,且操作便利,僅需按照機器螢幕上顯示的指示執行,總而言之,現今數位印刷系統有高生產力、出色的成像品質、操作便利性、高性價比、適用各式材質、精準對位套印能力、能滿足少量客製印刷需求,廣泛被應用於商品包裝與商標印刷,為轉型數位印刷之首選。標籤貼紙印刷業的技術為配合各行各業日新月異之產品求新求變的需求,從各種網版貼紙印刷、標籤貼紙、客製化貼紙到產品商標、服裝布標等任何材質都可以製作,印刷廠商累積了相當豐富的經驗,為的就是能滿足客戶之需求與信賴 !
★ 醫療疏失好誇張
台大接錯管疏失 衛服部:根本沒通報
衛福部官員:怎會插錯管 想不透
醫界:台大犯這種錯 難以置信
談台大醫療疏失 柯:要檢討分析原因
貼紙印刷 醫界直言 病人收太多遲早會出錯
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